注文内容確認書

ひとりひとりの体の状態にあった形で漢方薬が服用できて最も効果を発揮させるために注文内容に関し下記確認いたします
ご注文者お名前
　　お名前　

下記内容にて注文致します (該当項目にチェックをいれる)
# 1	PASSION パッシオン PHOENIX フェニックス monnaｌisa モナリザ brain三七 ブレイン vigor ビゴール 単独霊芝 単独三七	60日分 2本(60日) 60日分 60日分 30錠 60錠分 60錠分	30日分 1本(30日) 30日分 30日分 20錠 30錠分 30錠分	15日分 *** 15日分 15日分 10錠 10錠分 10錠分	錠剤 1本500ml 錠剤 錠剤 1回1-2錠 錠剤 錠剤	粉末 *** 粉末 粉末 *** 粉末 粉末
#1a	monnaｌisa total beauty モナリザ　トータル　ビューティー					60日分
# 2	特記すべき事項
# 3	薬の送付先	日本郵送	香港渡し	その他	銀行振込	現金
# 4	お支払い　薬到着後	日本円	香港ドル	米ドル	人民元	他
# 5	購入形態	日本郵送の場合：香港からの個人輸入規定に準ずる

振込先銀行口座

振込先	三井住友銀行　浜松町東芝ビル出張所　　普通預金口座　番号　5071047　　上石組夫　（あげいし　くみお）健康広場基金 2013年3月10日以降　三井住友銀行浜松町支店　銀行コード0009 支店コード679 普通預金口座　番号 5071047 に変更
	香港上海匯豐銀行有限公司 HKD/USD/JYEN/RMB SAVING 503-265365-380 AGEISHI KUMIO 健康廣場基金

お疲れ様でした ageishi2@yahoo.co.jp 宛に pdf file 印刷したものをお送りください。